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临床研究主要伦理问题的审查指南(第五章)

发布时间:2018-09-05 15:36 作者:东莞广济医院

第五章 知情同意的过程

一、原则

个人以受试者身份参与医学研究必须是自愿的。尽管与家人或社区负责人进行商议可能是恰当的,但是除非有知情同意能力的个人自由地表达同意,不然他/她不能被招募进入研究项目。 (赫尔辛基宣言2013年,第25条)

在确保受试者理解相关信息后,医生或其他合适的、有资质的人应该设法获得受试者自由表达的知情同意,最好以书面形式。如果同意不能以书面形式表达,那么非书面的同意必须进行正式记录并有证明人在场。 必须向所有医学研究的受试者提供获得研究预计结果相关信息的选择权。(赫尔辛基宣言2013年,第26条)

如果潜在受试者不具备知情同意的能力,医生必须从其法定代理人处设法征得知情同意。 (赫尔辛基宣言2013年,第28条)

当一个被认为不具备知情同意能力的潜在受试者能够表达是否参与研究的决定时,医生在设法征得其法定代理人的同意之外,还必须征询受试者本人的这种表达。受试者的异议应得到尊重。(赫尔辛基宣言2013年,第29条)

对于使用可辨识的人体材料或数据的医学研究,通常情况下医生必须设法征得对收集、分析、存放和/或再使用这些材料或数据的同意。有些情况下,同意可能难以或无法获得,或者为得到同意可能会对研究的有效性造成威胁。在这些情况下,研究只有在得到一个伦理委员会的审查和批准后方可进行。(赫尔辛基宣言2013年,第32条)

当研究涉及身体或精神上不具备知情同意能力的受试者时(比如无意识的患者),只有在阻碍知情同意的身体或精神状况正是研究目标人群的一个必要特点的情况下,研究方可开展。在这种情况下,医生必须设法征得法定代理人的知情同意。如果缺少此类代理人,并且研究不能被延误,那么该研究在没有获得知情同意的情况下仍可开展,前提是参与研究的受试者无法给予知情同意的具体原因已在研究方案中被描述,并且该研究已获得伦理委员会批准。即便如此,仍应尽早从受试者或其法定代理人那里获得继续参与研究的同意意见。(赫尔辛基宣言2013年,第30条)

二、审查要点

1.基本规则

所有的人体生物医学研究,研究者必须获得受试者自愿做出的知情同意。

受试者不能给予知情同意的情况下,必须获得其法定代理人的许可。

免除知情同意被认为是不寻常的和例外的,在任何情况下都必须经伦理委员会批准。 

2.个体的知情同意

2.1规则

知情同意是一项参加研究的决定,是由具有能力的个体获取必要的信息后做出的;其充分理解这些信息;并且经过考虑后,在没有受到强迫或不正当影响下做出的决定。

获取知情同意是一个过程,开始于和一个可能受试对象的初次接触,并继续贯穿于研究的整个过程。

研究者向受试对象告知信息,重复和解释,回答他们提出的问题,并保证每个人理解每项程序;必须给予每个人足够的时间以做出决定,包括同家属或其他人商量的时间;研究者获取他们的知情同意;并在这个过程中表现出对受试者的尊严和自主权的尊重。

研究者应为知情同意过程留有充分的时间和精力。

2.2过程

语言与文字表述

◇ 采用受试者能够理解的语言。

◇ 文字表述适合个体受试者的理解能力,如安慰剂或随机化科学概念的表述。

理解

◇ 研究者经过培训,能保证受试对象充分地理解这些信息。

◇ 知情同意的场所应避免干扰,有助于受试者理解研究信息。

◇ 知情同意书应有鼓励受试者提问以及对研究者回答评价的文字表述。

◇ 知情同意书应鼓励受试者与亲属朋友商量,鼓励受试者经过充分的时间考虑后 再做决定。

◇ 知情同意书应留有研究人员的联系电话,方便随时回答受试者的提问。

◇ 如果研究具有重大风险,而受试者的理解可能有困难,可以建议使用视听资料 和小册子帮助理解,或要求使用一个口头的或书面的测验来判断受试者是否充分理解了这些信息,或委派代表见证研究者与受试者之间的信息交流,并判断受试者的理解程度。

知情同意的文件

◇ 受试者自愿参加研究的意愿必须有签署姓名和日期的书面知情同意文件加以 证明。

◇ 对于无行为能力者,法定监护人或经正式授权的代表应签署知情同意书。

◇ 免除知情同意以及免除知情同意书签字必须经过伦理委员会批准。

◇ 研究者与受试者应各保存一份知情同意书。 

3.重新获取知情同意

研究的条件或程序发生实质性变化时。

得到了可能影响受试者继续参加研究意愿的新信息,例如:

◇ 从该研究或其他途径发现了有关试验产品非预期的严重不良反应,影响到研究 的风险/受益比。

◇ 替代产品的新信息。 

4.临床试验中出于研究目的使用受试者的生物材料(包括遗传物质)的知情同意

如果受试者的生物标本用于另一项非临床试验所需的基础研究,知情同意书应包括单独的一个章节。研究者应请求受试者对此给予“单独的同意”。

如果受试者的生物标本是用于本项临床试验,则不必请求受试者给予“单独的同意”。 

三、免除知情同意

1.利用以往临床诊疗中获得的医疗记录和生物标本的研究符合以下全部条件,伦理委员会可以部分或全部免除知情同意:

研究造成的风险极小,受试者的权利或利益不会受到侵犯。

受试者的隐私和机密或匿名得到保证。

研究的设计是回答一个重要的问题。

若规定需获取知情同意,研究将无法进行(受试者拒绝或不同意参加研究,不是研究无法实施、免除知情同意的理由)。

只要有可能,应在研究后的适当时候向受试者提供适当的有关信息。 受试者有权知道他们的病历或标本可能用于研究。医疗卫生机构可以通知所有新入组受试者,他们的病历档案可能会因研究目的被利用,给予受试者同意或拒绝这种利用的机会。 若受试者先前已明确拒绝在将来的研究中使用其医疗记录和标本,则该受试者的医疗记录和标本只有在公共卫生紧急情况需要时才可被使用。 

2.利用以往研究中获得的医疗记录和生物标本的研究

以往研究已获得受试者的书面同意,允许其他的研究项目使用其病历或标本。

本次研究符合原知情同意的许可条件。

受试者的隐私和身份信息的保密得到保证。

◇ 病历或标本中是否含有个人标识符,或能被联系到此类标识符以及通过谁联 系。 在最初的知情同意过程中最好能够预见将来利用这些病历或标本用于研究的计划(这在某种程度上是可行的),并与可能的受试对象讨论,如有必要,请求其同意:

将来是否肯定有或可能有二次利用,如有,这样的二次利用是否局限于原知情同意的研究类型。

在什么情况下要求研究者和受试者联系,为二次利用寻求再次授权。

研究者销毁或去除病历或标本上个人标识符的计划。

受试者有对生物标本、或病历、或他们认为特别敏感的部分(如照片、录像带或录音磁带)要求进行销毁或匿名的权利。 

四、免除知情同意书签字

以下两种情况,伦理委员会可以批准免除签署知情同意书。

当一份签了字的知情同意书会对受试者的隐私构成不正当的威胁,联系受试者真实身份和研究的唯一记录是知情同意文件,并且主要风险就来自于受试者身份或个人隐私的泄露。在这种情况下,应该遵循每一位受试者本人的意愿是否签署书面知情同意文件。

研究风险不大于最小风险,并且如果在研究范围以外进行的、按照惯例不需要履行签署知情同意的程序,例如,访谈研究,邮件/电话调查。 对于批准免除签署书面知情同意文件的研究项目,伦理委员会可以要求研究者向受试者提供书面告知信息。

五、紧急情况下无法获得知情同意的研究

1.定义

本类研究应同时满足以下条件:

◇ 处于危及生命的紧急状况,需要在发病后很快进行干预。

◇ 在该紧急情况下,大部分受试者无法给予知情同意,且没有时间找到合法代表人。

◇ 缺乏已被证实有效的治疗方法,而试验药物或干预有望挽救生命,恢复健康,或减轻病痛。 

2.伦理的考量

方案根据目前的科学证据,制定了必须给予试验干预的治疗窗;该治疗窗包括了一个合适的联系合法代表人的时间段。

研究者承诺在开始研究之前,在治疗窗的分段时间内,尽力联系受试者的合法代表人,并有证明努力尝试联系的文件记录。

一旦受试者的状态许可,或找到其合法代表人,应告知所有相关信息,并尽可能早地获得其反对或继续参加研究的意见。

研究得到所在社会的支持。 

3.法律、规范与指南

《药物临床试验质量管理规范》第十五条:在紧急情况下,无法取得本人及其合法代表人的知情同意书,如缺乏已被证实有效的治疗方法,而试验药物有望挽救生命,恢复健康,或减轻病痛,可考虑作为受试者,但需要在试验方案和有关文件中清楚说明接受这些受试者的方法,并事先取得伦理委员会同意。

《执业医师法》第二十六条:医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得受试者本人或者其家属同意。

《执业医师法》第三十七条:医师在执业活动中,违反本法规定,有下列行为之一的,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销其医师执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任:……(八)未经受试者或者其家属同意,对受试者进行实验性临床医疗的。

CIOMS《人体生物医学研究国际伦理指南》第六条:急诊条件下,在未获得受试者同意前就打算开始的研究,……如果没有所在社会有力的支持,研究不应进行。