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临床研究主要伦理问题的审查指南(第八章)

发布时间:2018-09-05 16:03 作者:东莞广济医院

第八章 涉及弱势群体的研究

一、原则

有些群体和个人特别脆弱,更容易受到胁迫或者额外的伤害。 所有弱势的群体和个人都需要得到特别的保护。(赫尔辛基宣言2013年,第19条)

仅当研究是出于弱势人群的健康需求或卫生工作需要,同时又无法在非弱势人群中开展时,涉及这些弱势人群的医学研究才是正当的。此外,应该保证这些人群从研究结果,包括知识、实践和干预中获益。(赫尔辛基宣言2013年,第20条)  

二、审查要点

1.定义

弱势人群是指那些相对地(或绝对地)没有能力维护自身利益的人。更正式地说,他们没有足够的权力、智力、教育、财力、力量、或其他必需的属性来保护他们的自身利益。通常被认为弱势的群体,是指那些能力或自由受到限制而无法给予同意或拒绝同意的人。

无能力自主决定同意或拒绝的人群,如:

◇ 儿童。

◇ 因为精神障碍而不能给予知情同意的人。

可能受到强迫或不正当影响的人群,如:

◇ 等级群体中处于下级或从属地位的成员,如:医学生和护理专业学生,实验室的工作人员,制药公司的雇员,部队的士兵等。该人群同意的性质需要谨慎考虑,因为他们同意自愿参加可能受到不适当地影响(不论合理与否)。

◇ 老人通常被认为是弱势的,他们可能处在公共福利机构照料之下,或有不同程度的痴呆。

◇ 接受生活补助或社会援助的人,如贫困者和失业者、急诊室的受试者、少数民族、无家可归者、流浪汉、难民或被迫流离者、服刑人员、患不治之症的受试者以及不熟悉现代医疗概念的社会成员等。

◇ 患有严重的、可能致残或致命疾病者。 

2.选择弱势群体参加研究的理由与特殊保护措施

涉及弱势群体临床研究的中心问题是,该研究可能导致参加研究的负担和利益分配不公平。 邀请弱势群体参加临床研究需要特殊的理由,如果选择他们,必须切实履行保护他们权利和健康的措施。

 

临床研究纳入弱势群体受试者,伦理委员会需要确信:

 

若以非弱势人群为受试对象,无法达到预期的研究目的。

研究是为获得该弱势群体(或者是受试者本人,或弱势人群中其他相同处境的成员)特有的或独特的疾病、或其他健康问题的改良的诊断、预防或治疗的知识。

作为研究成果的诊断、预防或治疗产品可利用时,通常要保证能合理地用于受试者以及从中招募受试者的弱势群体中的其他成员。

不能提供与健康相关的直接受益前景的研究干预措施或治疗程序,所伴随的风险不应超过对这类人常规体格检查或心理学检查的风险,除非伦理委员会批准可以比这个水平的风险略有增加。

当可能的受试对象无能力、或因其他原因不能充分地给予知情同意时,他们的同意要由他们的法定监护人或其他合法代表的许可作补充。

一般来说,临床研究必须先研究弱势程度较小的人群,再涉及弱势程度较大的人群。 

三、涉及儿童的研究

1.背景

我国《民法通则》的规定:

18周岁以上的公民是成年人,具有完全民事行为能力,可以独立进行民事活动,是完全民事行为能力人。

l6周岁以上不满18周岁的公民,以自己的劳动收入为主要生活来源的,视为完全民事行为能力人。

10周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人,可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动;其他民事活动由他的法定代理人代理,或者征得他的法定代理人的同意。

不满10周岁的未成年人是无民事行为能力人,由他的法定代理人代理民事活动。

未成年人不具有完全民事行为能力,属于弱势群体,邀请他们参加临床试验,伦理审查需要考虑一些特殊问题。

2.研究的合理性

研究儿童期疾病和儿童特别易感的状态(如疫苗试验)以及既用于儿童又用于成人的药品的临床试验,儿童的参与是绝对必要的。现在已经普遍公认,作为一般规律,任何可能适用于儿童的新的治疗、诊断或预防产品在上市前,申办者必须评价其对儿童的安全性和有效性。 涉及儿童的临床研究,研究者必须确保:

以成人为受试对象,研究不能同样好地进行。

研究的目的是获得有关儿童健康需要的知识。

每位儿童的父母或法定代理人给予了同意。

已获得每位儿童在其能力范围所给予的同意(赞成)。

儿童拒绝参加、或拒绝继续参加研究的意见将得到尊重。 

3.风险的特殊考量

痛苦最小化和风险最小化的设计原则。

不大于最小风险。

大于最小风险,个体受试者有直接受益前景的研究:

◇ 受试者的预期受益证明所涉及的风险是正当的。

◇ 研究风险和受益比至少与现有备选的干预措施相当。

大于最小风险,个体受试者没有直接受益前景的研究:

◇ 风险稍大于最小风险。

◇ 研究干预措施对受试者的影响与他们实际的医疗状态相当。

◇ 研究干预有望对受试者人群的疾病和身体状况产生普遍性知识,该知识对于理解和改善受试者人群的疾病和身体状况非常重要。

4. 儿童的赞同

4.1 赞同(同意参加研究的肯定意见)

儿童和未成年人参加临床试验应该获得其父母或法定代理人的知情同意,并在儿童发育和智力程度允许范围内告知其研究情况,征求儿童的合作意愿。

10周岁以上的儿童,应获得他们本人的同意。

通常,还没有达到法定知情同意年龄的儿童可以理解知情同意的含意,并能履行必要的程序;因此他们能够有意识的同意充当受试者。

没有表示反对,但是也没有给予肯定性同意,不应该被解释为赞同。

如果儿童受试者在研究期间成长为能够给予独立的知情同意,应该征求他们继续参加研究的知情同意并尊重他们的决定。

4.2有意识的反对/明确的反对

定义:相当多的儿童发育尚不成熟,不能表示有理解力的同意或赞成,但可以对所提议的接种程序表达一种“有意识的反对/明确的反对”,即不赞成或拒绝的表情。

年纪较大儿童明确的反对与婴儿的行为不同,婴儿可能对几乎所有刺激的反应都是啼哭或者退缩。较大儿童更有能力给予同意,应该优先于幼儿或婴儿被选为受试者,除非对先入选年幼儿童的年龄有合理的科学依据。

即使有父母的同意,儿童有意识的反对/明确的反对参加研究应无例外地得到尊重。

4.2.1如果儿童需要的研究干预措施在研究以外的条件下不能获得,研究干预措施预示有保护效果,并且没有令人满意的替代干预措施,孩子有意识的反对/明确的反对的处理可分为以下2类情况:

如果孩子非常年幼或发育不成熟,父母或者监护人可以不顾孩子的反对。

如果孩子年龄较大并且几乎能够给予独立的知情同意,除应获得父母或监护人的同意外,还应获得伦理委员会的批准。

4.2.2患有可能致命疾病,研究干预有希望维持或延长生命,而且没有令人满意的替代疗法,孩子有意识的反对/明确的反对的处理原则:

父母可以违背孩子的意愿,坚持要求研究者继续实施研究干预措施。

获得伦理委员会的批准。 

5.父母或监护人的同意

未成年人参加临床研究,必须获得其父母或监护人的同意。

◇ 未成年人的父母是未成年人的监护人。

◇ 未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的,由下列人员中有监护能力的人担任监护人:①祖父母、外祖父母;②兄、姐;③其他符合《民法通则》规定的人员。

只需要获得父母一方的同意的临床试验:

◇ 不大于最小风险。

◇ 或大于最小风险,但受试者有直接受益的前景。

◇ 如果父母一方去世,或身份无法确认,或无民事行为能力,或经过合理的努力仍无法联系,或者只有父母一方对未成年人的照顾和监管负有法律责任,可以只获得父母一方的知情同意。

父母双方必须同时给予知情同意的临床试验:

◇ 大于最小风险,并且受试者没有直接受益前景的研究。 

6.父母或监护人的参与

为儿童参加研究做出许可的父母或监护人应有机会,在适当的程度上参与观察研究的进行,以便能使孩子退出研究,如果父母或监护人判定这样做是从孩子的最大利益出发。

7.心理学和医学支持

涉及儿童的研究应在儿童和父母能够获得充分的医学和心理上支持的情况下实施。

作为对儿童的加强保护,研究者可以就关于孩子参加该研究的问题获得孩子的家庭医师、儿科医师或其他卫生保健工作者的建议。

如果研究明显不同于常规治疗,应该邀请父母一方或双方在场给孩子安慰,必要时,代表儿童与未成年人处理相关事宜。

如果研究不允许父母在场,应该加以解释,并且在知情同意书中明确说明。 

8.知情同意的特殊考量

儿童作为受试者,必须征得其法定监护人的知情同意并签署知情同意书。

当儿童能做出同意参加研究的决定时,还必须征得其本人同意。

◇ 提供给儿童和未成年人受试者的知情告知信息,应以符合他们年龄和理解水平的语言和文字表述解释研究信息。

◇ 10周岁以上的未成年人,必须获得其参加研究的同意;如果其具备相应的阅读和理解能力,应要求其签署知情同意书。

◇ 10周岁以下的儿童,如果能做出同意参加研究的决定时,也应获得其参加研究的同意。

告知儿童的父母或监护人,他们可以在什么程度上观察研究的进行,并可以从孩子的最大利益出发,决定孩子退出研究。

9.涉及公共福利机构的儿童和未成年人的研究

公共福利机构中的儿童没有父母,或其父母在法律上无权给予同意,关于招募这些儿童进行研究的合理性,伦理委员会在审查中应寻求熟悉公共福利机构儿童情况的独立顾问的意见。

应获得法定监护人的同意。公共福利机构的工作人员,即使是合法监护人,一般不被认为是代理知情同意的合适人选。

对已经由法院指令由公共福利机构托管的儿童和未成年人,纳入他们参加研究需要法律授权。

当儿童能做出同意参加研究的决定时,还必须征得其本人同意。 

10.疫苗I、II期临床试验

一般而言,儿童不适合疫苗I、II期临床试验,但这类试验在成人研究显示有治疗或预防效果后是允许的。

目标疾病为儿童所特有,或临床表现与成人不同,儿童参加试验是合适的。

四、涉及精神障碍人群的研究

1.定义

精神障碍是各种精神或心理异常的总称,又称精神和行为障碍,或精神疾病。

大多数精神障碍的受试者能够理解研究的性质和研究的风险,能够做出自主决定;本指南是指那些没有能力给予充分知情同意或由于病情恶化变得暂时没有能力的精神障碍。

2.研究的合理性

研究的目的是为获得有关精神障碍者特有的健康需要的知识、并且只能在他们身上进行的试验。

◇ 在给予充分知情同意能力没有受损的人身上能同样好地进行研究,这类人就不能成为受试者。

◇ 对于探索某些严重智力或行为障碍的病因和治疗的大部分研究,他们显然是唯一合适的受试者。

已获得与每位受试者能力程度相应的同意,受试者拒绝参加研究应始终受到尊重。

应获得其法定监护人的同意。

3.知情同意的特殊考量

法定监护人的同意。

◇ 法定监护人:①配偶;②父母;③成年子女;④其他近亲属;⑤其他符合《民法通则》规定的人员。

◇ 即使有法定监护人的“同意”,仍应尊重“能力低下者”本人的感觉和意愿。

◇ 公共福利机构的工作人员,即使是合法监护人,一般不被认为是代理知情同意的合适人选。

◇ 对已经由法院指令由公共福利机构托管的精神障碍受试者,纳入他们参加研究需要法律授权。

对于能够理解研究的性质和研究的风险,给予知情同意的精神障碍的受试者,应在他们精神状态许可范围内征得其本人对参加与否表示同意和拒绝,他们任何反对参加对他们没有直接受益的研究应始终受到尊重;绝对不可以在没有他本人同意的情况下将其纳入临床研究。

精神障碍受试者被认为没有能力给予知情同意之前,应当有明确的证据表明其患有影响其推理或判断能力的严重精神障碍,或由于精神障碍病情恶化变得暂时没有能力。

◇ 伦理委员会可以要求由独立的、有资格的专家评估受试者给予知情同意的能力。

◇ 精神障碍受试者的理解和决定能力可能会随着疾病的自然病程、治疗效果、药物的作用、全身健康状况,以及其他因素而波动;因此,知情同意能力应进行定期再评估。

◇ 当精神障碍受试者能做出同意参加研究的决定时,还必须征得其本人同意。 

4.由于精神障碍不能给予充分知情同意者,同时罹患其他严重疾病的情况

精神障碍不能给予充分知情同意者,同时患有严重疾病、或有患严重疾病的危险,如艾滋病病毒感染,癌症或肝炎:

应排除他们参加有预期治疗或预防效果的研究药品、疫苗或医疗器械的临床研究,尤其当没有更好的或相同的治疗或预防措施的时候。